chirurgie tunisie : demande en ligne

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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Poids actuel ?
Taille ?
Taille de votre soutien gorge ? (pour intervention sur les seins)
Quelle est la taille de bonnet que vous souhaitez ?
Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ?	Oui Non
Si oui, nombre de cigarettes par jour ?
Si oui, depuis combien d'années ?
Avez-vous arrêté de fumer ?	Oui Non
Si oui, depuis quand ?
Consommez-vous de l'alcool ?	Oui Non
Si oui, à quelle fréquence ?
Prenez-vous des médicaments ?	Oui Non
Si oui, lesquels ?
Etes-vous allergique à un médicament ?	Oui Non
Si oui, lequel ?
Autres allergies :
Antécédents médicaux :
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?	Oui Non
Si oui, lesquelles, et quand ?
Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique ?	Oui Non
Si oui, pourquoi, et quand ?

VOTRE DEMANDE D'INTERVENTION
Interventions souhaitées
Autres interventions souhaitées:
Période desirée:

Photo 1 :
Photo 2 :
Photo 3 :
Photo 4:
Photo 5 :
Photo 6 :
VOL ET VOYAGE
Assurance Voyage (facultatif) :
Date d'Arrivée :
Heure d'Arrivée :
Numéro du Vol d'Arrivée :
Aéroport d'Arrivée :
Date de Retour : (HH:MM)
Heure de Depart : (HH:MM)
Numéro du Vol de Retour :
Passeport valide	oui non
Type de Chambre :
Accompagné ?	oui non
Nombre Adulte :
Nombre Bébé :
Nombre Enfant :
Transfert :	oui non
Vous pourrez ajouter d'autres photos et détails en nous contactant par mail à : contact@chirurgiesthetiquenligne.com

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